作者：薛元毓 （2015/07/03）
2015年6月27日台灣著名的八仙樂園發生震驚全台的粉塵爆事件，其中將近五百位傷者以及近兩百名重症患者，由於影響層面極大，且其後所引發之緊急救災、大量傷患救援、救治醫院責任歸屬以及後續醫療資源分配負荷等問題，在網路及新聞上都引發大量的討論。
身為整形外科專科醫師同時也是燒燙傷學會的一員，我想有必要在此時用民眾（媒體）可以理解的程度來讓大家了解其中的重度燒燙傷之病程發展以及後續可能需要的資源以及關注，希望能為後續的醫病關係的增進、醫療資源的重分配以及一些社會爭議點有所幫助。
重度燒燙傷可能致死，燒傷程度+年齡佔最大因素
有關一些燒燙傷專業的知識，在孫一峰醫師的部落格有詳細的介紹，例如燒傷的種類、深度及面積判斷、如何治療等，在此我只提一點就是我們所謂的重度燒燙傷，是以燒燙傷面積佔總表面積20%以上，不幸的是，此事件有將近兩百人就是屬於此重度燒燙傷。
此類病人除了皮膚的受傷外，全身會因為此重大程度的受傷引發全身性的炎性反應，如全身血管舒張、免疫系統下降、心律不整、生命徵象不穩等，也因此這類的病人常需要住進燒燙傷加護病房接受進一步的觀察與治療，也可能會有生命危險。
至於預測死亡率，目前網路上分享之Revised Baux Score(2010)較簡單好記，台灣版為台北榮總馬旭主任（現整形外科理事長，前燒傷學會理事長）於2012年發表，原則上因計算方式繁複且需查表對應（呈指數型增加，並不是網路上講的直接相加x0.8），故以此事件我簡單製表如下供大家參閱（本事件病患年齡15-25，故以中位數為20歲）：
受傷後8至12小時：體液大量流失、易缺水休克
超過全身20%以上之燒燙傷，會引起全身炎性反應，此階段全身血管會擴張，導致血管中之體液跑到組織造成水腫，輕者造成組織（皮膚）因嚴重水腫而引發進一步壞死，重者因嚴重缺少水份導致血壓過低，各重要器官缺少血液供應，造成休克（血壓過低）或是腎衰竭。
此時期為燒傷初期非常緊急之時刻，需即刻就醫施打大量靜脈輸液，原則上越早開始輸液治療（打點滴）越能避免後續因組織灌流不足而帶來之併發症（腎衰竭或休克）。因此不論何層級或是有無專科醫師之醫院，除了一開始的傷口沖洗（減少持續熱度傷害）以及傷口覆蓋（減少傷口感染），給予大量輸液為第一線急救的黃金救援。
第1至3天：全身水腫壞死壓迫、體液失衡危及生命
如媒體所報導，因為大量體液進入組織，造成全身水腫，因此可能造成四肢或是胸腹壓力過大產生所謂腔室症候群，四肢會因壓力過大而缺血壞死，胸腹會因壓力過大影響呼吸及血壓。解決方法為一旦發現立即手術，切開壞死腫脹之皮膚釋放壓力（焦痂切開術）。
經過一天的大量灌水以維持組織正常的灌流後，此時血管開始收縮，血管外的組織液開始回滲，此時期體內水份及電解質處於非常不穩定之時期，每天進出的總輸液量（輸血、血漿、點滴）常是以幾千甚至上萬來計算的。所以醫護人員需每半個至一個小時觀察病人心跳、血壓以及尿量，來判斷輸液以及輸血量的調整，此階段通常需要一整個加護病房團隊通力合作來完成此勞心勞力的工作，嚴重者病情之變化常常令醫療團隊措手不及。
第3天至1個月：反覆清創及植皮、感染與否是關鍵
除了上述灌水灌血倒尿沒日沒夜的監測外，當生命徵象開始穩定下來後（約第3-5天），需要專科的整形外科醫師介入，開始擬定作戰計畫，依據病人受傷範圍、傷口深度以及可用的皮膚來擬定清創以及植皮的順序性，此點關乎病人之後續的功能恢復。
以深度來說，三度燙傷（全層皮膚）會優先進行清創（筋膜切除術，意即移除全層皮膚直至肌肉層）來避免後續的感染。通常手術後會先以自然皮（捐贈皮）或是人工皮暫時覆蓋傷口，然後在短期內施以優先植皮以減少傷口面積。若為較淺的二度燙傷，則可施以正確換藥（或人工敷料）以待傷口自行長好後再提供新的供皮區域。
以部位來說，若手腳為較深的燒燙傷，則會以手腳為優先清創及植皮的區域，因為牽涉到後續的功能恢復以及復健，避免時間過久導致手腳大關節孿縮。臉部（循環最好）及背部（皮膚最厚）若非三度通常會留到最後才進行手術，
在此過程中，病患常會因大量失血（清創手術）、傷口感染（傷口暴露）、失溫（無皮膚保溫）以及其他併發症（腎臟衰竭、肺部感染）導致生命危險，為了降低上述併發症，短暫、小範圍而快速的清創植皮手術為主要原則，在此時需要大量手術房團隊人力的支援（通常需3-4個專科醫師加上助手還有護理人員）以及醫療資源的大力支援（加護病房、開刀房、人工敷料、手術器械、藥膏及紗布等）。
第1至3個月：營養免疫重中之重、身心靈復健少不了
這段時期即使有完善的醫療人力以及正確的治療方針，病患的營養狀態常常扮演重要的角色。以一個受傷80%的病人來說，全身只剩1/5完整的皮膚可供取皮來移植到受損的部位，通常取一次需等待兩週該部位才會長好，以供下一輪的取皮，所以病患的營養狀態決定此一週期是否正常或是延長，也大大的影響到整個重建的進程。
營養狀態除了與傷口癒合有關外，另外更重要是直接影響到免疫能力。在病患傷口面積因陸續重建而縮小的過程中，細菌感染的機會會慢慢減少，但是長期的營養需求及消耗會使得肌肉萎縮無力，造成免疫力低下導致後續黴菌感染的機會，而一旦發生黴菌侵入血液造成全身感染（Fungemia），病人死亡率會再度升高。
在病患生命徵象穩定且已有部分傷口陸續癒合下，早期的復健就要開始介入，除上述談到肌肉會因為營養不良持續萎縮外，長期缺少運動的關節會開始孿縮（此部份復健可操照林長揚復健師部落格）。同時若病患已拔管，會鼓勵他站起來行走以克服全身的疤痕孿縮，也避免長期臥床所帶來的併發症（肺部及泌尿道感染）及傷口持續壓迫。
除了身體的復健，心靈的鼓勵與家人的陪伴也是更為重要，這會讓病人有動力想要努力復健以返回社會，當然還需要請社工師介入開始與家屬以及病人討論後續的資源介入以及重返職場等相關問題，畢竟對病人以及家屬而言，救回生命及傷口復原之後才是真正挑戰的開始。
出院之後到數年：持續性之疤痕孿縮、復健手術長期抗戰
如藝人Selina所經歷過的，出院之後才是人生的新的開始，最先要面對的就是燒傷疤痕的持續孿縮，除了巨大的疼痛以及感覺異常搔癢外，辛苦努力一整天的復健成果常常在睡完一覺起來後又回復到非常僵硬的狀態，面對每一天都是重新來的一天，其內心的挫折沮喪，交雜著想要早日返回正常生活的渴望，是常人所難以想像的。
若是影響到臉部以及手腳功能導致嚴重孿縮變形，則持續的手術重建更是一次再一次的磨損病人的意志力，因此相關疤痕重建、心理重建、社會適應與工作轉換都是極為重要，在此部份國內有陽光基金會以及兒童燙傷基金會長期在這一部分幫助燙傷病友們。但更重要的，是你我心理的接納以及關懷。
總結與展望
早期正確的急救常識，即時的加護病房急救觀察，再加上後續適當的燒傷重建手術，是為挽救病人生命的三道重要關卡。而後續社會資源的整合，持續的關懷以及輔導，才是讓病人可以重新返回社會的鑰匙。
在當前國內重症燒燙傷醫療資源極度缺乏的情況下（整型外科專科醫師、燒燙傷加護病房、燒傷專科護理師、燒傷護理師），如何在短時間以及長期的情況去負荷大量燒傷病患，需要政府、醫護、急救系統、民間組織通力的配合，當然病家的配合與體諒也同等重要，大家都不希望意外發生且已盡全力搶救。
衷心希望此事件能成為台灣重大意外預防、大量傷患救治系統、醫療資源短缺以及醫病信任改進的重要轉捩點。
